Laín Entralgo solía recordar que el primer acto terapéutico comienza con el gesto de dar la mano al enfermo. La medicina moderna alcanza hoy grandes avances gracias a terapias génicas que prometen erradicar enfermedades antes invencibles y diagnósticos ultrarrápidos. Pero este inmenso poder también trae consigo riesgos y dilemas filosóficos y morales. Confines. Medicina al borde del abismo (CEU Ediciones), accésit del II Premio de Ensayo Sapientia Cordis, es una meditación sobre el significado del ser humano —sin olvidarnos del alma en la que la inteligencia, la emoción y el pensamiento coinciden como en perfecta armonía— en contraposición con los presuntos propósitos de la industria biomédica; el sentido del aborto, la destrucción de embriones, la eutanasia o la manipulación ideológica de la biología de la diferenciación sexual…
Articulista en diversos medios así como revistas de su especialidad —Medicina Intensiva en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla—, y académico de la Real Academia de Medicina de Cádiz, el doctor Esteban Fernández Hinojosa vive pegado a las inquietudes del hombre y a los grandes retos de la medicina actual.
La idea de Confines es el sueño del progreso científico. Pero no olvido aquella respuesta de Gregorio Marañón cuando le preguntaron sobre la innovación más importante en la medicina de su tiempo: «La silla», refiriéndose a la importante labor del médico al observar, escuchar… Esteban, ¿cómo es su silla? Si hablara, ¿qué contaría?
Es una pregunta bellísima. Entiendo mi silla no como una pieza estática, sino un lugar simbólico que se va forjando con los años, con los pacientes, con los libros y con el dolor. Diría que está tejida con silencio, escucha, compasión y tiempo, pero también de preguntas sin respuesta, de incertidumbre asumida, de la conciencia de que la medicina cura a veces, alivia a menudo, y siempre debe acompañar. En Confines, esa silla representa el lugar desde el que se mira al otro más allá de sus datos, de sus biomarcadores o sus algoritmos predictivos. Es el contrapeso a la fascinación tecnocientífica, una suerte de recordatorio de que toda innovación debe pasar por el tamiz de la relación humana. Si esa silla hablara, contaría historias de fragilidad, de resistencia, de despedidas, a veces de sinsentido, pero muchas también de sentido. Porque incluso en el límite —en el confín— es posible encontrar verdad y belleza. Lo que nunca debe faltarles a esas sillas es el compromiso con la dignidad del paciente. Y un fondo de humildad, porque la medicina que olvida su origen y su fin, termina en burda arrogancia.
La vida avanza a pasos agigantados. Cada vez mayor número de personas alcanzan una edad provecta con un lastre de patologías crónicas junto a múltiples problemas de índole social y familiar; les sobran médicos y les faltan familiares que les den amor. Qué desatino, ¿no?
Sí, es un desatino. Y también una paradoja. Nunca hemos sabido tanto sobre el cuerpo humano y, sin embargo, parece que cada vez entendemos menos a esa singularidad que es el ser humano. Confines nace precisamente de la tensión entre el avance vertiginoso de la medicina —con sus promesas casi ilimitadas— y el estancamiento, cuando no retroceso, de las estructuras sanitarias, cada vez más complejas, y que tanto deberíamos cuidar para que puedan seguir dando acceso a la medicina humana que necesitamos. Hoy atendemos a muchas personas que más que enfermedades, padecen biografías heridas, vidas cargadas de soledad, miedo o abandono. Y para esos casos, la tecnociencia apenas tiene valor. El médico puede intervenir, pero quien verdaderamente cuida, quien consuela, con frecuencia no es el especialista, sino quien está dispuesto a acompañar, a atender, a cuidar y a querer. Lo dramático es que hemos construido un sistema en el que sobra prisa y falta tiempo; sobra gestión y falta presencia. El paciente anciano, polimedicado, muchas veces sin familia cerca, no necesita un nuevo protocolo o las últimas evidencias, sino alguien que lo mire como un fin, no como un caso. La medicina del futuro, si quiere ser medicina, no podrá limitarse en exclusiva a los avances científicos. Tiene que rescatar su vocación original: cuidar la vida en toda su hondura, e integrar su vulnerabilidad.
Laín Entralgo solía recordar que el primer acto terapéutico comienza con el gesto de dar la mano al enfermo. Va a ser más conveniente el instinto de conversación que el de conservación, ¿no cree?
Sin duda. Dar la mano, como decía Laín, no es un gesto trivial, es un reconocimiento del otro como sujeto, no como objeto de intervención. Es el primer acto de hospitalidad, de acogida; en cierto modo, es también una forma de conversación silenciosa. Por eso, en muchos contextos, el instinto de conversación es más terapéutico que el de la mera conservación. Porque no basta con prolongar la vida si no se honra su dignidad. Confines es, entre otras cosas, una reflexión sobre ese desplazamiento; del paciente como interlocutor, al paciente como expediente; del encuentro al trámite. Y es ahí donde se pierde el alma de esta vieja vocación. Recuperar la conversación —no sólo hablar, sino escuchar, preguntar con pausa, acoger el misterio del otro— es quizá el acto más radical que puede ofrecer un médico. En tiempos de las tecnologías, lo verdaderamente subversivo puede ser una silla, un atento silencio y una mano tendida. Esa conversación no es sólo un lujo humanista, también es parte esencial del diagnóstico, del acompañamiento, del sentido que damos a la enfermedad. Sin ella, el médico corre el riesgo de acertar en la técnica y errar en la persona.
Es triste que no se apueste por una fuente de bienestar y solidaridad como es la familia. Sin embargo, nos rodean vínculos de amistad y familiares laxos o relaciones amorosas que empiezan y acaban rápidamente. Quizá esto nos deja más desnudos ante el dolor, la angustia, ¿Será por eso que estamos tan poco preparados para afrontar la adversidad?
Sí, creo que ahí hay una clave profunda. La adversidad —la enfermedad, el duelo, la decadencia física— siempre ha formado parte de la condición humana. Pero antes se vivía en el seno de comunidades más estables, con vínculos más fuertes, especialmente en el ámbito de la familia. Hoy muchos llegan al final de su vida, o incluso a la madurez, rodeados de tecnología, pero desprovistos de consuelo, de presencia, del calor humano. Y eso deja, como usted dice, muy desnudos. El libro medita sobre esa desprotección contemporánea. Una sociedad que ha debilitado los lazos familiares, ha precarizado el trabajo y ha diluido el compromiso afectivo, está menos preparada para afrontar y acompañar el dolor. Por eso no es suficiente con mejorar los recursos sanitarios o paliativos; hay que reconstruir la comunidad con un tejido humano capaz de integrar la debilidad. El Estado, por muy eficiente que sea —que ni siquiera lo es—, no puede sustituir el afecto de una madre, la fidelidad de una pareja o, andando el tiempo, la paciencia de un hijo con sus ancianos. Y al renunciar a esas formas de cuidado, acabamos medicalizando el sufrimiento —tema hoy de la mayor trascendencia, que se desarrolla con detalle en el libro— o delegándolo en instituciones que, por muy bien intencionadas que estén, no pueden suplir el amor. La fortaleza humana no viene sólo del individuo, como se empecinó Nietzsche en postular, sino de las raíces afectivas que lo sostienen. Sin raíces, la adversidad arrasa sin piedad.
La principal causa violenta, después del aborto, es el suicidio. La ciencia enseña cómo vivir más, pero no cómo vivir…
Esa es una de las preguntas más hondas que se me han hecho a propósito de este libro, porque interpela directamente el núcleo de mi reflexión, a la disociación entre progreso técnico y sentido vital. Es una constatación estremecedora. Vivimos en sociedades que han alcanzado cotas extraordinarias de bienestar material, de longevidad, de dominio técnico sobre el cuerpo… y, sin embargo, muchas personas sienten que su vida carece de sentido. Nunca supimos tanto sobre los mecanismos de la vida y, en cambio, nunca estuvimos tan desorientados sobre su finalidad. La ciencia nos dice cómo vivir más, pero guarda silencio sobre aquello de para qué vivir. Y eso nos deja, en muchos casos, solos ante la pregunta más difícil: por qué seguir viviendo cuando la vida duele o se percibe vacía. El libro parte justamente de esa grieta. El suicidio —como antes el aborto que usted menciona— no es sólo un dato clínico o estadístico. Es ante todo un síntoma de la civilización; el reflejo de un mundo en el que muchos se sienten rotos, divididos, desvinculados de los demás, de sí mismos y de algo mayor que los trasciende. Cuando alguien se quita la vida, detrás hay una pérdida radical de vínculo, de horizonte y de palabra. No sirve aumentar los recursos en salud mental; necesitamos invertir en educación y en cultura del cuidado, del encuentro, del sentido. La pregunta no es ¿cómo aliviar el dolor?, sino ¿qué hace que la vida, aun con tanto dolor, merezca ser vivida? Creo que hemos puesto demasiado peso en la técnica y hemos descuidado esas preguntas esenciales: el amor, la muerte, el sufrimiento, la trascendencia… El libro ensaya sobre cómo volver a ellas con respeto, sin respuestas fáciles, pero con la convicción de que el ser humano no se agota en sus parámetros biológicos. La vida se alarga, sí, pero si no se habita desde dentro, se vuelve siempre insoportable. He tratado de explorar precisamente ese desajuste entre los logros técnicos y el abandono de las preguntas más hondas. Personalmente —y lo digo con humildad y con toda honestidad—, creo que hay algo en el corazón humano que no se deja colmar sólo con bienestar o éxito. Una sed de sentido que, cuando se escucha con atención apunta hacia una Presencia. No hablo de fórmulas trilladas o de autoayuda, sino de una esperanza radical y última, de la intuición de que no estamos arrojados al azar ni a la nada. Sin ese hilo, he visto en otros que sin esa orientación interior, es muy difícil atravesar el sufrimiento. Y quizá por eso Confines propone también una forma de mirar que no se limite a lo visible, sino que se abra a lo invisible que nos sostiene.
Es incomprensible que urja tanto la eutanasia cuando están paralizados en el Parlamento proyectos de cuidados paliativos…
Efectivamente, es, como mínimo, paradójico. Llama la atención que una sociedad que dice querer proteger a los más débiles haya legislado con tanta premura sobre la eutanasia, y al mismo tiempo lleve años relegando los cuidados paliativos, que son precisamente la respuesta moral, médica y humana al sufrimiento del final de la vida. Si en mi anterior libro, ¿Qué es la enfermedad?, planteo el asunto de la decadencia psicosomática y la enfermedad, en Confines me ocupo de cómo abordamos la vejez, la enfermedad incurable, la dependencia… Tengo la impresión de que, ante lo difícil, se buscan salidas rápidas, eficientes, incluso administrativamente sencillas. Pero la urgencia no debería ser la de facilitar la muerte, sino la de acompañar la vida hasta su último aliento con dignidad y sentido. La eutanasia puede parecer una respuesta compasiva, sin embargo, aparenta más bien el reflejo de una sociedad que no sabe qué hacer con el sufrimiento y la fragilidad. Y si no hay cultura del cuidado —si no se garantiza el alivio del dolor, la compañía, el consuelo—, ¿qué libertad puede haber en alguien que decide morir? No trato de juzgar, pero no podemos confundir la compasión con el abandono. Tenemos que recordar que una civilización que se enorgullece de su progreso debería medir su altura moral por el trato que ofrece a quienes ya no producen, no deciden, no pueden valerse por sí mismos. Si no somos capaces de cuidar, será muy difícil que sepamos morir con humanidad.
Por otra parte, asistimos a un voluntarismo irracional en la propagación del aborto que asombra…
Asombra, sí, sobre todo por el modo en que se presenta el aborto; no ya como un mal que causa dolor, sino como una conquista incuestionable, desprovista de conflicto moral o humano. En Confines trato de mostrar que el lugar de la medicina es ese límite donde comienza un nuevo latido, donde la vida se revela en su mayor fragilidad, y donde más necesita ser acogida y no descartada. El ser humano en gestación es, quizá, la forma más radical de debilidad. Y que una sociedad sea incapaz de estremecerse ante su eliminación sistemática no habla de su libertad, sino en todo caso de su empobrecimiento moral. Me preocupa que, bajo el ropaje del progreso, se oculte una renuncia silenciosa al cuidado, al vínculo, a la responsabilidad ante el otro. Insisto en que no se trata de juzgar a nadie, sino de no anestesiar la conciencia. Porque si la medicina ha de habitar los confines —el umbral entre la vida y la muerte, la salud y la enfermedad, la esperanza y el abandono—, entonces debe estar del lado de quien no puede hablar, ni defenderse, ni ser escuchado. Una civilización que se considera humana no puede mirar hacia otro lado cuando la vida late y tiembla en su comenzar.
Leo que tal vez uno de los sufrimientos más dolorosos que padece el ser humano, al llegar a una edad avanzada, es cuando, tras hacer un balance existencial, descubre que ha ignorado su alma, ha desoído las emociones de su corazón. Entonces, se encuentra desubicado, perdido. ¿Podemos prepararnos para afrontar ciertas situaciones? ¿La fe ayuda a aceptar?
Sí, creo que es uno de los grandes sufrimientos silenciosos de nuestro tiempo. Llegar al final del trayecto con la sensación de no haber vivido desde dentro, de haber corrido mucho pero sin saber hacia dónde. En el libro intento mostrar que ese desasosiego no es sólo biográfico, sino también espiritual; se descubre que, en medio del ruido, se ha ignorado la voz más profunda, esa que pide sentido, hondura, reconciliación. Montaigne lo decía con sabiduría: saber gozar lealmente del propio ser. Pero para eso hay que aprender a habitarse, y no vivir de espaldas a uno mismo. ¿Podemos prepararnos? Creo que sí, pero no con recetas, sino con actitudes: aprender a detenerse, a mirar hacia adentro, a cultivar el silencio, a aceptar la finitud sin miedo. Y también —por qué no— a pedir ayuda cuando la soledad pesa demasiado. ¿La fe ayuda? Claro que sí, pero no como consuelo fácil, ni como doctrina, sino como una forma de confianza: la intuición de que la vida no es un absurdo, que no estamos solos, que heredamos una filiación divina y que incluso el dolor puede tener sentido si se vive acompañado, sostenido y mirado con amor. No se trata de no perder el control, sino de no perder ese vínculo. Lo que da estabilidad en la fragilidad no es el dominio, sino la pertenencia, saber que uno es acogido, incluso cuando ya no produce, ya no brilla, ya no puede sostenerse por sí solo. Esa confianza ontológica, que algunos llamamos fe, puede ser la diferencia entre un final en la intemperie y otro habitado por la dignidad.
Comenta que hay otras dimensiones y se refiere al alma, lo espiritual, del ser humano… Cuentan que mejor que resignarnos, el camino es la aceptación.
Sí, en el libro intento dar voz a esa dimensión que muchas veces la medicina moderna —a contracorriente del corpus hippocraticum, de donde procede el célebre juramento hipocrático — y la cultura contemporánea tienden a ignorar, o sea, el alma, lo invisible, lo que no se mide pero duele o consuela. Creo que somos más que cuerpo y biografía: hay en nosotros una dimensión profunda —espiritual, si se quiere— que busca sentido, consuelo, reconciliación. Y es ahí donde se juega la diferencia clave entre resignación y aceptación. La resignación es pasiva, amarga, casi siempre muda. Sobreviene cuando alguien se siente vencido por lo que no puede cambiar y baja los brazos; creo que tiene algo de derrota interior, de quien se pliega a lo inevitable con amargura o desgana. En cambio, la aceptación es un acto consciente y, en cierto modo, valiente: no niega el dolor ni lo endulza, pero tampoco lo convierte en el centro de todo. Eso no significa que el dolor desaparezca, sino que ya no se lo enfrenta desde la rebeldía estéril, sino desde una apertura interior que permite seguir diciendo «sí» a la vida, incluso en sus límites. Aceptar no es rendirse, sino asumir que hay esos límites, en la salud y en la vida en general, y que no le quitan ni una pizca de valor a la existencia. Aceptar es habitar la finitud, pero sin desesperación. Es seguir diciendo «sí» a la vida incluso cuando duele. Desde la fe —vivida sin estridencias, pero con hondura— esa aceptación se transforma en confianza; como decía antes, en la intuición de que no estamos solos, ni siquiera en la muerte; de que hay una Presencia que acompaña, sostiene y espera. Aceptar no es rendirse, es soltar lastre sin perder ese sentido. Es una forma de libertad interior que muchas veces veo florecer en enfermos graves. El libro no ofrece, tampoco en este aspecto, respuestas cerradas, pero sí invita a mirar el dolor y la fragilidad con una hondura distinta. A veces, lo verdaderamente humano y liberador empieza cuando se deja de pelear contra lo inevitable y se comienza a habitar con este sentido trascendente.
Cuando entran médico -paciente en conversación, en la soledad de la habitación, es uno de los momentos más difíciles a los que puede enfrentarse un ser humano. ¿Qué relación mantiene usted con la soledad?
Hay un momento en que la medicina no puede prometer curación, y lo que queda —y no es poco— es acompañar. La soledad no siempre es enemiga. A veces es el lugar donde uno empieza a escuchar lo que había acallado durante años. Por mi parte, he aprendido a no temerla, aunque tampoco la idealizo. Como médico, la encuentro muchas veces en los ojos del paciente que intuye que ya no queda mucho por hacer, y que lo que necesita no es una nueva técnica, sino una palabra, una presencia, una mano cercana. El libro nace también de esos lugares silenciosos, donde el alma habla más que el cuerpo. Mi relación con la soledad es ambivalente: por un lado, la reconozco como un espacio fecundo, necesario para pensar, para escribir y para rezar. Pero, por otro, sé que cuando se impone — cuando no es elegida, sino sufrida— se vuelve inhóspita. Por eso creo que uno de los gestos más humanos del médico no es tanto resolver, como permanecer, estar, sin huir, cuando ya no queda nada que decir con la ciencia, pero mucho que comunicar con la presencia. La soledad, bien acompañada, puede dejar de ser abandono y en algunos casos puede volverse revelación.
La pandemia nos puso ante el espejo, y nos vimos reflejados mucho más frágiles… El futuro quizá sea más científico, y tal vez más perfecto, pero no está tan claro que, por esto, vaya a ser más humano…
Sí, la pandemia fue un espejo brutal. De pronto, todo aquello en lo que depositábamos nuestras ansias —la técnica, la planificación, la supuesta seguridad del mundo moderno— se tambaleó. Quedamos expuestos a lo que somos en el fondo: mortales y dependientes unos de otros. Confines parte de esa constatación, de que el progreso no nos ha blindado contra la fragilidad y los límites de lo humano. Estamos avanzando hacia un futuro que será, sin duda, más científico, más conectado, quizá más preciso. Pero eso no garantiza que vaya a ser más humano. Porque lo humano no se mide sólo en datos ni en eficacia, sino en compasión, en relación y en dignidad. Y nada de eso puede garantizarlo la tecnociencia por sí sola. A veces, cuanto más perfeccionamos los instrumentos, más olvidamos para qué o para quién los usamos. La pandemia nos recordó que nuestra coexistencia es un castillo de naipes, como digo en el libro; basta una ráfaga para desordenarlo todo. Y sin embargo, olvidamos demasiado deprisa. Por eso, este capítulo quiere ser también una advertencia en el libro: no perdamos la memoria de lo vivido, no dejemos que la prisa por volver a la «normalidad» nos haga pasar por alto lo esencial. La medicina del futuro —como la cultura y la política— tendrá que decidir si quiere servir a la vida en toda su hondura o limitarse a gestionar cuerpos y estadísticas. Ser más humanos no va a ser resultado automático del progreso ni de los adelantos transhumanistas. Es una decisión moral, cultural y espiritual. Y, sobre todo, una tarea de cada día.
¿Qué experiencia no olvida? ¿Recuerda aquel paciente que le dio una lección de vida?
Sí, hay muchos rostros que me han dejado huella, pero si tengo que elegir uno, recuerdo con especial gratitud el día que conocí a Juan Antonio Carrillo Salcedo. Fue en la UCI. Era un enfermo grave. Sabía que podía morir, pero no tenía miedo. Me impresionó su lucidez, su dignidad, su manera de mirar el final no como un derrumbe, sino como una forma de claridad. Su box, en la penumbra del monitor y el silencio tenso de los cuidados intensivos, se transformó de pronto en un lugar distinto; no era ya el escenario de una lucha técnica, sino una especie de umbral sereno, donde un hombre trataba de despedirse del mundo sin resentimiento, con mucha paz. Me pidió que no le hablara sólo como médico, sino también como hombre. Y en ese primer y breve encuentro comprendí algo que luego desarrollaría en este libro y en otros textos anteriores: que, en ciertos momentos, no importa tanto lo que puedas hacer con las manos, sino lo que logras transmitir con la mirada, con la sola presencia. Juan Antonio era un jurista muy eminente. Yo no lo supe hasta después de varios días de encuentros. En aquella cama, tendido y humilde, no asomaba el rastro de su reputación. Era sólo un hombre consciente de su límite, pero lleno de sentido. Salió adelante durante un tiempo. Nos hicimos amigos. Y hoy gozo del privilegio de contar con la amistad de su familia. Me enseñó que se puede morir sin perder la dignidad, que aceptar no es rendirse, y me regaló un tesoro que custodio para siempre: me hizo ver que a veces es el enfermo quien cuida al médico, cuando le recuerda para qué está allí.
¿Cuál sería el camino moral, espiritual, imprescindible hoy?
Creo que el camino imprescindible hoy es el del discernimiento. Confines intenta precisamente eso, pensar con lucidez y compasión en un mundo donde el dolor se medicaliza, los límites se difuminan y el sufrimiento existencial corre el riesgo de ser silenciado con fármacos, hormonas o algoritmos. En los capítulos II y III del libro desarrollo con honestidad y con rigor académico, pero con toda la claridad que ha sido posible, las encrucijadas más complejas y delicadas a las que se enfrenta la medicina actual: la medicalización de la tristeza o del desconcierto vital; la medicina de género aplicada a niños y jóvenes en procesos de construcción personal, sin una base científica rigurosa; el impacto que ciertas biotecnologías pueden tener en la transformación del psiquismo humano o del genoma o el paradigma de la salud reproductiva de la mujer, el mayor experimento no controlado jamás realizado en seres humanos. Son temas complejos, que no admiten eslóganes ni respuestas simples, pero que revelan hasta qué punto la medicina se ha convertido en el laboratorio ético de nuestro tiempo. Estos dos capítulos son, en cierto modo, la guinda del ensayo, porque encierran las preguntas sobre no sólo qué podemos hacer, sino qué debemos hacer. Y ahí entra esa dimensión espiritual, en cuanto que capacidad de interrogación sobre el sentido, sobre el bien y el mal. Esas preguntas no son un adorno, sino el núcleo. Porque sin brújula interior, toda herramienta se convierte en extravío. Puede que el camino imprescindible hoy sea justamente el de cultivar una mirada que no renuncie a la ciencia, pero que tampoco se deje deslumbrar por ella; y una medicina que no olvide que el ser humano no es un problema a resolver, sino un misterio a custodiar.
