Juan José Martínez Jambrina representa una de las trayectorias más transformadoras y humanas de la psiquiatría española actual. Director de Salud Mental del área sanitaria de Avilés (Asturias), Martínez Jambrina es el alma máter del aclamado Modelo Avilés, un sistema pionero basado en el Tratamiento Asertivo Comunitario, referente internacional —en julio de 2028 Avilés se convertirá por dos días en capital mundial de la psiquiatría comunitaria—, que sacó la atención médica del hospital para llevarla directamente a los hogares y entornos reales de los pacientes, demostrando que buena parte de la recuperación nace del respeto a la dignidad del paciente, la cercanía y el arraigo social.
En un momento en el que la salud mental está en boca de todos, conversamos con Martínez Jambrina sobre la urgencia de dotar de recursos reales al sistema y la importancia de no patologizar la vida cotidiana. Una conversación muy necesaria con un médico que ama su profesión y no solo atiende mentes, sino que rescata vidas.
Se dice que el gran mal de nuestro siglo es que nadie escucha a nadie, y usted ha hecho de la escucha su principal herramienta de trabajo. ¿Qué porcentaje de la recuperación de un paciente se debe a la medicación y cuánto al hecho de sentirse escuchado y comprendido?
Bueno, creo que es un poco exagerado decir que nadie escucha a nadie. En realidad, nunca hemos sabido tanto unos de otros como en los últimos treinta años. Han cambiado las formas de relacionarse y los sistemas de señales. A la era del WhatsApp llegamos desde aquellos gruñidos o aullidos que suponemos asociados a los simios. Y otra novedad es que los ciudadanos occidentales jamás habían tenido a su disposición las mesnadas de psiquiatras y psicólogos de las que pueden disfrutar ahora. Eso sí, son orejas con taxímetro, de alquiler. La escucha mercenaria, profesionalizada, ha suplantado el apoyo incondicional y reparador que suelen brindar los amigos, la familia o los grupos de afiliación que surgen en torno a las actividades de ocio.
Con respecto a la profesión de psiquiatra, creo que sí hemos perdido eficacia terapéutica, porque si hay un rasgo que nos define, es la escucha atenta y entrenada del discurso que el paciente nos presenta. Realmente, no necesitamos tecnología sofisticada para hacer bien nuestro trabajo: con una mesa y un par de sillas nos basta.
En un mundo multiconectado digitalmente y con altas tasas de soledad, deberíamos recuperar la cercanía física y esa escucha real, la que no busca responder, sino simplemente comprender y acompañar.
Yo creo que en mi gremio, aunque hayamos perdido el nivel de otras épocas, seguimos tratando de comprender y acompañar a los pacientes. También es cierto que antes se escuchaba más, porque resolvíamos mucho menos con otras intervenciones. Ciertamente, la psicofarmacología ha transformado la figura del psiquiatra. Pero no podemos prescribir de forma adecuada si no escuchamos al paciente que tenemos delante. O si, escuchándolo, no sabemos qué hacer con los dolores íntimos que suelen dejar en nuestras manos. El poder de los psiquiatras es muy importante. Los pacientes depositan en nosotros escenas lacerantes de lo más privado de sus vidas. Pero no deberíamos preguntar si no sabemos qué hacer con un material tan delicado. La psicoterapia no es una disciplina inocua. Sorprendería saber los daños que se causan a los pacientes cuando no hay prudencia en los mensajes que reciben como respuesta. La mera escucha tampoco es neutra. Y menos aún lo son las devoluciones, las respuestas que se llevan. Los requisitos para ejercer la psicoterapia son mínimos. Los efectos nocivos no aparecen a corto plazo, lo que dificulta su identificación. Pero existen, claro. El primero y principal es la dependencia del paciente respecto de su terapeuta. Hay que tener una formación intensa y dilatada para ser un buen psiquiatra o psicoterapeuta. Y creo obligado señalar que la soledad, en sí, no es mala cosa. El problema surge si no tenemos alternativa para el cambio. Pero el silencio, la tranquilidad tajante del ambiente que nos rodea, pronto cotizará al mismo nivel que el petróleo. Hay demasiada cháchara, que diría Sorrentino.
Echando la vista atrás, ¿cuál fue el mayor desafío técnico y humano al que se enfrentó para convencer al sistema de que era mejor atender al paciente grave en su casa, en su entorno, que mantenerlo ingresado en un hospital?
Los enfermos mentales graves suelen agruparse básicamente en dos etiquetas diagnósticas: la esquizofrenia y los trastornos bipolares. Las investigaciones al respecto han demostrado que cuanto menos se separe a un paciente de su medio social y familiar, mucho mejor será su evolución. Es sorprendente comparar el deterioro que presentaban los pacientes que habían pasado lustros en hospitales psiquiátricos con el de quienes reciben el alta en la actualidad tras una hospitalización en las unidades de «agudos», con todos los matices que exige una comparación tan grosera. Como decía un viejo profesor: «Es la misma distancia que hay entre comer y mirar». En España, a partir de 1986 y al amparo de la Ley General de Sanidad, se puso en marcha, como en el resto de Europa, el llamado proceso de Reforma Psiquiátrica, que incluía el cierre de los manicomios como lugar de tratamiento monográfico de las enfermedades mentales graves y su sustitución por las unidades de los hospitales generales y los centros de salud mental. La «reforma psiquiátrica» en España no tuvo rango de ley específica y, lo que es peor, careció de una financiación adecuada, salvo en el País Vasco y Cataluña, que ya habían recibido las transferencias sanitarias que el resto de comunidades autónomas tendría en 2002. Esto quiere decir que, entre los años ochenta y noventa, la reforma psiquiátrica se mostró eficaz en el cierre de camas de larga estancia, pero no tanto en la construcción de redes alternativas que diesen respuesta a los pacientes desinstitucionalizados. Durante mi etapa como MIR de psiquiatría pude ver las frecuentes recaídas y rehospitalizaciones de los pacientes más graves y con menos apoyos, a la par que los centros de salud mental se llenaban de usuarios quejosos, frustrados, vividores o calaveras; o sea, lo que la sociología definió como «gorrones profesionales», muy competentes a la hora de conseguir atención rápida para sus malestares. Todo lo contrario de los enfermos más graves, los psicóticos, en sus distintas variedades, que carecen de conciencia de sus problemas y hacen todo lo posible para no recibir asistencia alguna. Era el llamado fenómeno de la «puerta giratoria»: a las altas tras una crisis les seguía un rápido reingreso al carecer de un seguimiento ambulatorio adecuado.
Da vértigo solo pensarlo…
España estaba cambiando a mucha velocidad y casi siempre hacia adelante. Pero había ámbitos muy mejorables, como la situación de las personas con enfermedades mentales graves y persistentes. En Avilés tuve la suerte de coincidir con compañeros con los que compartía planteamientos profesionales y conseguimos poner en marcha un equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC), el primero de este tipo en España. Los ETAC surgieron como una respuesta desesperada para revertir la caótica situación generada por el cierre de los manicomios en Estados Unidos, drama que, creo, aún persiste en las grandes ciudades estadounidenses. Las reformas psiquiátricas europeas se «beneficiaron» del desastre provocado por la reforma en EE. UU., iniciada en 1963 por John F. Kennedy y rematada por la administración Reagan en agosto de 1981. En Europa, que pudo ver lo que sucedía allí, todo se hizo de forma más comedida, aunque hubo tiempo y lugar para comprobar adónde llegan las políticas sanitarias que se presentan repletas de buenas intenciones, pero alejadas de los hechos y las realidades.
Los datos demuestran una reducción drástica de reingresos hospitalarios. ¿Cómo transforma la vida cotidiana de un paciente el hecho de recibir tratamiento en su propio entorno?
La enfermedad mental tiene un componente somático, aún muy desconocido. Pero, sobre todo, afecta a las dos funciones más específicamente humanas: el pensamiento y el lenguaje. O sea, lo que salta por los aires en estos trastornos son las relaciones humanas, tan importantes. En la recuperación de un proceso de este tipo, las redes sociales de cada uno, los cuidadores informales, son fundamentales. El papel de las familias españolas ha sido decisivo en el desarrollo y renovación de la asistencia psiquiátrica. Los últimos estudios epidemiológicos de los que dispongo al respecto son del año 2004. Entonces aún se hacían estudios rigurosos sobre temas tan complejos como graves. Los resultados eran demoledores: más de un 85 % de los pacientes con trastornos mentales graves estaban a cargo de sus familias, más concretamente de madres, esposas o hermanas, con una edad media de unos 52 años y una morbilidad psiquiátrica, derivada de su labor como cuidadoras, que duplicaba la esperada.
¿Ha cambiado esta situación?
Las redes profesionales se han fortalecido y las ayudas sociales han mejorado la calidad de vida de usuarios y familiares. Era uno de nuestros principales objetivos desde los Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario: sabíamos que en muchos casos la curación estaba fuera de nuestro alcance, pero las familias sabían que, si había dificultades, siempre tendrían un teléfono al que llamar y que alguien iba a escucharlas y a actuar en consecuencia. Con el paso de los años, creo que la evolución de los afectados puede complicarse algunas veces por influencias familiares, no siempre afortunadas; pero si con la familia la cosa iba regular, sin ella se mascaba el desastre… Si lo que hay que recuperar son las relaciones humanas, el mejor lugar para lograrlo es allí donde esas relaciones son necesarias. Y ese lugar no suele ser una cama en una unidad cerrada de larga estancia. Es cierto que puede ser necesario en un pequeño porcentaje de los afectados, sobre todo si media el consumo de drogas, que todo lo embarra. Pero en el 90 % de los casos de trastornos graves la recuperación es más rápida, más consistente y más duradera si cada afectado mantiene sus vínculos familiares y sociales, que son los que ponen a prueba su capacidad para desarrollarse como ciudadano. Un colega muy apreciado y sabio, que trabajó casi siempre en un manicomio cerrado, me decía, toute proportion gardée, que la recuperación allí era como querer aprender a jugar a fútbol en un ascensor y que te entrenase el árbitro.
Hoy en día parece que el término «salud mental» ha perdido su verdadero significado. Todo el mundo lo utiliza para todo, igual que cualquiera te envía al psicólogo a las primeras de cambio…
Eso es así. Hay un momento clave en la evolución de los sistemas sanitarios de todo el mundo. En 1948, la Asamblea General de la ONU aprueba en París la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH), que recoge los derechos considerados básicos e inviolables. Allí, el poderío transformador de Eleanor Roosevelt (viuda de Franklin D. Roosevelt) puso en circulación la llamada Carta Magna de la Humanidad. Ahí se señala que la salud es un derecho fundamental del hombre. Pero lo más importante para nosotros había sucedido antes, con la constitución de la OMS en Nueva York en 1946. En su texto fundacional, la OMS dio a luz un concepto de «salud» que ha sido muy controvertido. La OMS define y sigue definiendo la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Bueno, el influjo de la psicología positiva parece estar animando este concepto, que, por su relevancia, merecería una actualización y cierta precisión conceptual. Se define la salud como un estado inalcanzable. «Perfecto estado de salud» o «completo estado de salud» son dos buenas intenciones tan ambiguas como inalcanzables. En pos de ese concepto de «salud» se organizan los sistemas sanitarios, principalmente los del mundo occidental. Para la medicina, y sobre todo para la psiquiatría, este concepto se ha revelado como el pasaporte hacia un desastre anunciado. Sin tener en cuenta que incluso la verdad científica es hija de su tiempo, la OMS y la ONU establecieron la división de la medicina en dos ramas imprevistas: la medicina del deseo (la de quien, estando bien, quiere sentirse excelente) y la medicina de la necesidad (la de aquel que ha perdido la salud y necesita recuperarla). La medicina se convierte así en uno de los terrenos más abonados para las empresas que buscan mercados estables. A ese estado de completo bienestar, casi extático o lisérgico, no vamos a llegar nunca, pero nada nos impide correr tras ese El Dorado. Es más, esa es nuestra meta.
¿La excesiva medicalización de la vida cotidiana, tan mencionada en los últimos cuarenta años, arranca de ese concepto de salud? Habría una frontera entre los reveses lógicos de la existencia y una patología psiquiátrica real, como una esquizofrenia o un trastorno bipolar…
Así es. La OMS incluyó esta definición de salud en un tratado vinculante para los países firmantes. La DUDH de Eleanor Roosevelt y la ONU es una declaración. Hay importantes diferencias. La línea entre salud y enfermedad nunca ha estado clara, pero desde entonces, como diría Camilo José Cela, se borró hasta la raya del monte… Esto afecta sobre todo a la actividad de psiquiatras y psicólogos. Las contrariedades de la vida, nuestras decepciones, los reveses inesperados que nos ponen tristes pueden llevarnos a pasar malos ratos más o menos duraderos. Se llaman trastornos adaptativos y, antes de un mes, no deberían ser objeto de tratamiento. Solo deberían recibir tratamiento psiquiátrico especializado si presentan síntomas no habituales: si, tras una duración mayor de la esperada, aparecen fracasos en el trabajo o en las relaciones con los seres queridos, ideas de quitarse la vida o consumos tóxicos que antes no había, etc. En definitiva, cuando lo adaptativo pasa a ser una «reacción psíquica anormal», debería reclamarse atención médica.
Las estadísticas dicen que tres de cada cuatro personas que mueren por suicidio son varones. ¿Cómo se explica esto? Los datos también indican que ellos no suelen pedir ayuda y camuflan su dolor, y es que no es fácil verbalizar las vulnerabilidades, nuestras flaquezas…
El tratamiento profesional y mediático del suicidio, ahora ampliado a «conducta suicida», refleja uno de los aspectos más desoladores y denigrantes a los que han llegado la política sanitaria y la cobertura informativa de este grave problema. Ciertamente, el suicidio tiene aspectos que caen dentro del negociado de la salud pública. Pero, para mí y según la mayoría de los estudios, aunque nunca hay una única causa, casi siempre aparece vinculado a un trastorno mental. Sé que esta no es la información que maneja la voz popular, pero es lo que creo que hay. Para hablar de suicidio con solvencia hay que haber valorado muchas tentativas, haber estado cerca de familiares que han perdido a seres queridos de esta manera o bien dedicarse a la investigación de uno de los fenómenos más complejos del ser humano. Creo que la mirada hegemónica de Durkheim ha sido muy tranquilizadora, porque el sociólogo francés arrojó luz sobre un tema que provoca el temor propio de lo desconocido y lo terrible. Pero Durkheim se olvidó de lidiar con los trastornos mentales en su magno tratado y obvió las conductas imitativas, porque ello suponía reconocer relevancia científica a Gabriel Tarde, otro sociólogo que le disputaba el trono de la sabiduría.
Las campañas contra el suicidio que se ponen en marcha con las mejores intenciones se dirigen sobre todo a la población joven y buscan abolir cualquier pensamiento relacionado con la muerte; al menos es lo que intentan los planes de algunos ayuntamientos muy importantes. Hay eslóganes razonables y otros cuestionables. «Hablar salva vidas»; bueno, en fin… Salva si al lado hay quien sabe y quiere escucharte. Es todo muy complejo y se está pretendiendo resolver el conflicto por rebosamiento de planes, arengas, consejos, etc. Las cifras de fallecidos ahí están, y varían muy poco. Hay cosas que cambian muy lentamente. Y, desde luego, los fallecidos suelen ser hombres. Es un fenómeno muy de hombres. Pero de hombres viejos, fracasados, solitarios, con problemas económicos y conyugales, o que sufren dolores incontrolables desde hace años. Este subgrupo no ha sido educado para pedir ayuda. No hay nada de heroico en sus muertes por propia mano. Hay mucho llanto, mucho sufrimiento, pero no nos ha dado tiempo a repensar de qué forma concreta se puede llegar a ellos: ahí están los fracasos de las campañas y planes al efecto. Si además son viejos, pues ya se sabe… Lo dice hasta el Gaudeamus igitur: qué chunga es la senectud y qué grande es ser joven…
Afirma que mantener el suicidio como un tabú es ineficaz. Pero se oscila entre dos extremos difíciles: o el silencio habitual en los medios o la ligereza en las redes sociales o en la calle, con expresiones como «estoy depresivo» o «tengo ansiedad», que desvirtúan la gravedad de la enfermedad…
Los factores ambientales que me describe pueden operar y tener su peso, pero no son decisivos en este caso. Me remito a la privacidad, a la intimidad en que se desarrolla este proceso y a su vinculación con alteraciones del estado mental, casi siempre de estirpe depresiva. Hemos banalizado la depresión, hemos banalizado el suicidio. Pero, aun así, las tasas de suicidio se mantienen tercamente estables desde hace cien años en nuestro país, que tiene una mortalidad por esta causa cercana a la media europea. Varias regiones españolas tienen tasas «envidiables» a este respecto, muy bajas, de las más bajas de la Unión Europea.
No han aumentado los fallecidos por suicidio, salvo, y de forma leve, en las postrimerías de la pandemia. Que yo diga que la causa de un suicidio es un trastorno mental no quita que en la mayoría de los suicidios confluyan ciertos factores de riesgo: divorcios, problemas laborales, ruina económica, competencia intelectual disminuida, consumo de drogas y alcohol. La sorpresa viene cuando vemos que un 30 % de los suicidios de menores de 70 años son totalmente inesperados e incongruentes con la epidemiología y no aparece ninguno de los factores de riesgo citados. Debemos ser muy humildes cuando hablamos o escribimos de temas tan dolorosos.
Entre la banalización de la salud mental y la urgencia por frenar las terribles estadísticas del suicidio, ¿cuál considera que sería el término medio que debería buscar la psiquiatría del futuro?
Me preocupa más la banalización social de los temas de «salud mental», ese concepto tan sesgado, que los planes de afrontamiento del suicidio. Insisto en que las tasas de suicidio se mantendrán estables salvo cataclismo. Lo que sí aumenta, y mucho, son los gestos autolíticos, los parasuicidios, esos intentos que buscan un efecto movilizador del entorno a su favor. Estos gestos son mucho más frecuentes entre las mujeres. Y la repetición de esta conducta ante el mismo conflicto no habla bien de los sujetos afectados. Quiero decir que no parece que la persona que realiza un parasuicidio, que acaba, por ejemplo, con un lavado gástrico en urgencias, esté dando una solución adecuada a sus problemas.
Pero las intervenciones preventivas deben ser diferentes de las que se hacen para evitar suicidios consumados o tentativas de suicidio (las que fracasan porque se llega a tiempo).
Por otra parte, vivimos un repunte alarmante de las conductas suicidas entre los jóvenes. ¿Qué fallos estructurales detecta usted que provoquen esto en un joven? Es decir, algo habrá fallado en su entorno cotidiano para llevarle a hacer algo así…
Eso es cierto y es un problema que se agrava. El suicidio en la adolescencia es muy distinto del que se da en los adultos. En los menores de 18 años hay crisis identitarias, crisis de valores que tal vez tienen más peso que los trastornos mentales para explicar ciertas quiebras entre el adolescente y su medio. Los niños van desarrollándose en lo físico y en lo cognitivo, como explicaba Piaget, pero también hay un desarrollo moral progresivo. Lo estudió Lawrence Kohlberg, que estableció tres niveles de desarrollo en función de la adquisición o no de ciertos valores morales que deben suministrar la educación y la familia. Curiosamente, los pilares de la firmeza ética de los jóvenes occidentales vienen sufriendo, desde hace setenta y cinco años, una profunda crisis, una brillante ausencia. De la ausencia de valores a las crisis identitarias, cargadas de angustia o de pánico ante conflictos en la toma de decisiones, solo hay un paso.
Ahí es donde debemos invertir como sociedad, en la formación de los más jóvenes, sobre todo en su formación ética, imprescindible para vivir como ciudadanos, con sus derechos, pero también como sujetos éticos, con sus deberes. Ahí está el desgarro de Occidente. No se pueden formar adolescentes bajo una premisa tan aberrante como la de «todo vale y todo vale casi lo mismo».
La angustia es algo inherente al ser humano. Parece mentira que nos sorprendamos de sentirnos ansiosos o preocupados sin motivo alguno. ¡Es el ruido de fondo del universo, su banda sonora! Forma parte de nuestro equipaje desde que somos sapiens. La evolución nos ha ayudado a mejorar los mecanismos de lucha contra los miedos y temores atávicos que asolaban a nuestros antepasados más lejanos, pero, en ese proceso, sobre todo en el desarrollo del lenguaje y del pensamiento, hitos de gran dificultad en nuestra ontogenia, surgen desajustes que se asocian a las enfermedades mentales más graves.
¿Qué es lo más importante que uno puede hacer en la vida?
Como decía Viktor Frankl: tener un objetivo que le dé luz y sentido.
Tras tantos años en primera línea transformando la psiquiatría en España, ¿cuál es la lección humana más valiosa que le está dejando diariamente su práctica médica?
Lo de transformar la psiquiatría suena arrollador, pero me lo quedo. Creo que algo hemos cambiado en la asistencia y el apoyo a los más graves, los más necesitados, que son los que más esperanza nos devuelven. Esta profesión, tan compleja y exigente, a la que tanto debo, me ha enseñado que los humanos somos poca cosa, pero que la vida es muy hermosa, que merece la pena reventar por vivir, aunque esa belleza deba paladearse entre el amor y la muerte. Y que la contemplación de esa belleza no es suficiente. Que hay algo más que convierte a las buenas personas en personas excelentes. Y que solo la excelencia está en la cumbre.
